FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS DAN SUBSIDI) 

DATA PRIBADI:
No. KTP/NIK	:
Nama (Tanpa Gelar)	:
Gelar Depan	:		Belakang	:
Tempat Lahir (Tingkat Kab/Kota)	:
Tanggal Lahir	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Jenis Kelamin		Laki-laki  Perempuan
Nama Ibu Kandung	:
Agama	:	Islam         Katolik         Kristen/Protestan         Hindu         Budha         Khong Hu Chu         Lainnya	Status Kawin	:	Belum Kawin         Kawin         Duda         Janda
Alamat Rumah (Jalan/Komplek)	:
RT/RW	:	/  (Bila Tidak Ada, Isi 00 / 00)
Desa/Kelurahan	:
Kecamatan	:
Kabupaten/Kota	:
Provinsi	:
Kode Pos
No. HP	:
E-Mail	:
DATA INSTANSI INDUK:
NSS	:
NPSN	:
Nama Instansi Induk	:
Jenjang	:	SMA         SMK         SMLB         Pengawas DIKMEN	Status	:	Negeri         Swasta
Jumlah Rombel	:		Murid	:
Jumlah Guru	:
Daerah Khusus	:	Terpencil atau Terbelakang         Kondisi Masyarakat Adat Terpencil         Perbatasan dengan Negara Lain         Bencana Alam         Bencana Sosial dan Konflik Sosial         Keadaan Darurat Lain         Bukan Daerah Khusus
Alamat Instansi (Jalan/Komplek)	:
RT/RW	:	/  (Bila Tidak Ada, Isi 00 / 00)
Desa/Kelurahan	:
Kecamatan	:
Provinsi	:	Pilih Provinsi           DKI JAKARTAJAWA BARATJAWA TENGAHDI YOGYAKARTAJAWA TIMURNANGROE ACEH DARUSSALAMSUMATERA UTARASUMATERA BARATRIAUJAMBISUMATERA SELATANLAMPUNGKALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMURSULAWESI UTARASULAWESI TENGAHSULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARAMALUKUBALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURPAPUABENGKULUMALUKU UTARABANTENKEPULAUAN BANGKA BELITUNGGORONTALOKEPULAUAN RIAUPAPUA BARATSULAWESI BARAT
Kabupaten	:	Pilih Kabupaten
Kode Pos	:
No. Telepon	:

UNTUK LEBIH LENGKAP SILAHKAN KUNJUNGI SITUS RESMI DINAS DI LINK BERIKUT:

SILAHKAN KLIK DI SINI